人流不全的诊治和预防

在人流术后避孕服务中，提倡在没有禁忌症的情况下，让人流者在流产同时落实长效可逆避孕措施，比如人流同时放置宫内节育器（IUD）。

但手术医生们常常会担心万一人流不全，放置IUD后出血该怎么办？在第15届全国计划生育学术年会上，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院陈勤芳老师的专题发言《人流不全的诊治及并发症的预防》提供了减少和预防人流不全思路。

一、人流不全的概念

人流术后2周仍有阴道出血，伴有下腹痛，消炎止血无效，超声提示：宫内有占位，HCG高。

二、人流不全常见原因

1.病史：患者有多次宫腔操作史，不良孕产史；

2.解剖因素：合并子宫肌瘤、子宫畸形或子宫前倾、后屈严重；

3.胚胎因素：胚胎附着位置（如偏宫角、峡部）不易吸到；孕囊小，容易漏吸；孕周过大，宫腔宽大，宫壁软，担心子宫穿孔而不敢全面吸刮；

4.手术者：初学者或频繁轮状手术技术不够娴熟。

其中，多次人流、孕周数大、.胚胎着床在子宫腔的边边角角、有宫腔粘连和生殖道畸形者，是人流不全的高危因素，遇及更要提高警惕。

三、临床表现

1.阴道异常出血：时间超过2周，量超过月经量；

2.腹痛，继发感染更易出现；

3.应用子宫收缩剂、消炎药、止血剂等无效；

4.少数早孕反应未消退

四、辅助检查

1.B超

主要两种表现①团块型，官腔内突出的异常回声团块，有立体感，与旁边的线条状宫内膜形成鲜明对比，可为高回声、低回声、混合性回声，周边有血流信号；②宫内膜不均质增厚型，宫内膜整体增厚超过1.2cm，但都呈不均质杂乱回声。需排除血块干扰是对超声诊断的影响。

2.血HCG

术后HCG下降：有一定速率，可参看表格。95%人流后21天恢复正常，少数30天恢复正常。

五、诊断

1.人流后出血不净等的临床表现

2.B超宫内有占位

3.2~3周后血HCG下降缓慢

4.刮宫组织送病理中见绒毛或退变绒毛

六、治疗（本院经验）

1.手术治疗

B超下清宫或宫腔镜下清宫。

适用于：①人流术后2周出血不净、血量超过月经量；②2周后HCG大于IU/ml、B超宫内占位大于2cm，周边见丰富血流信号。

具体方法：

①宫腔镜下清宫

优点：直视下手术，手术清除率高，尤其对于残留物位于宫角部位能准确清除；能发现有宫腔粘连或子宫畸形等宫腔内病变；防止过度刮宫引起术后宫腔粘连。

要求：阴道出血少、无感染迹象、无膨宫禁忌，无近期剖宫产或子宫肌瘤切除手术史。对手术医师技术要求高。宫腔镜操作尽可能用冷刀切除残留物，减少对正常内膜的破坏，术前术后加强抗感染治疗。

②B超监护下清宫

优点：不受阴道出血多少影响；在B超指导下钳刮占位部位；手术者技术要求比HS下清宫要低；费用低，减少赔付。

2.保守治疗

适用于：①人流或刮宫术后阴道出血不净、血量少于月经量，色暗红；②HCG小于IU/ml、B超宫内占位小于2cm，周围见点状血流信号或无血流信号。

方法：①米非司酮大剂量短期疗法、小剂量持续疗法、黄体酮口服14天、雌激素+孕激素OC

七、预防

筛查高危人群，提高手术操作精准度，减少人流室工作人员频繁轮换。

流产不全高危者，刮宫术后口服米非司酮（25mgx6天）可提高完全流产率，缩短患者持续出血的时间。

八、小结

积极预防、尽早诊断；保守治疗为主，必要时手术治疗；手术治疗后预防宫腔粘连及感染。

稿件来源：第15届全国计划生育学术年会会刊

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