人流后月经量减少警惕宫腔黏连

宫腔粘连的定义

宫腔粘连（intrauterineadhesions,IUAs）又称ASherman综合征，其定义为由创伤、感染等原因引起子宫内膜特别是基底层内膜损伤，导致宫腔局部或全部粘连/纤维化甚至闭锁的一组疾病；是子宫内膜正常修复与纤维化失衡的结果；是宫腔操作后（尤其是人工流产）不孕不育的重要原因。我国IUAs的发病例数居世界第一。

宫腔粘连与妊娠有关的约占9l%；常见于行人工流产术或自然流产刮宫术后。以及产后出血刮宫术后。由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大，时间过长．将子宫内膜基底层刮掉，产生术后宫腔粘连；吸头、刮匙反复进出宫口，不正规扩张宫颈等均能加重损伤，增加术后宫腔粘连的机会；

非妊娠引起的宫腔粘连约占9%，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术，诊断性刮宫术等。

宫腔粘连有哪些表现？

1.月经异常：主要表现为刮宫术后月经减少或闭经。宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。

2.腹痛：周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。这可能与子宫颈管或子宫内口粘连，经血引流不畅，反射性地刺激子宫收缩而导致下腹疼痛有关。

3.生育功能障碍：主要表现为不孕或习惯性流产。子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。据统计，子宫内粘连症的患者中约50%有继发性不孕或习惯性流产的病史。另有报道在不孕症患者中，官腔粘连的检出率为20%。

4.子宫轻压疼痛：其他宫腔粘连若无官腔积血，查体多无异常体征。但如合并官腔积血，查体可发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。B超检查宫腔内膜线中断，内膜菲薄，宫腔内可有液性暗区。

宫腔粘连的分度（年欧洲妇科内镜协会（ESGE）的分类标准）：

Ⅰ度：宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；

Ⅱ度：子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；

Ⅲ度：纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；

Ⅳ度：纤维索状粘连致部分宫腔及双侧宫角闭锁；

Ⅴa度：粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄；

Ⅴb度：粘连带瘢痕化致宫腔完全消失。

宫腔粘连的治疗

宫腔粘连患者子宫内膜基底层严重受损，导致子宫局部缺血、低氧及炎症反应，使得内膜细胞和纤体再生活性减低，并出现纤维化组织大量增生，其主要病理组织学变化为子宫内膜纤维化及瘢痕形成，子宫内膜功能层和基底层之间分界消失，内膜功能层由单层山皮和横跨宫腔的纤维粘连组织所替代，它们对性激素刺激无反应。

对宫腔粘连的治疗不仅仅是一个手术，而是一个综合性的管理。

目前治疗策略包括：第一步，手术治疗TCRA，目的在于恢复宫腔的正常形态，是治疗宫腔粘连的唯一有效方法，B超监护导向安全；

第二步，TCRA术后处理--雌孕激素序贯疗法促子宫内膜修复、预防粘连复发、预防感染，中成药辅助治疗，定期随访；

第三步，指导生育，直至患者成功怀孕。才能认为是这一治疗的终止。

TCRA术后处理--预防粘连复发有哪些方法？

1.宫内节育器

2.宫内球囊

3.宫腔用交联透明质酸钠凝胶：有很高的活性和长时间停留在宫腔的特点，可有效预防宫腔粘连的形成。

4.宫腔内放置新鲜羊膜

5.雌激素：首选，常用芬吗通、补佳乐、达芙通。袁瑞教授的IUAs术后雌激素治疗经验：对于轻度IUAs采用2mg，qd*21d，中度IUAs采用2mg，bid*21d，重度IUAs采用2mg，tid*21d，最后10天加安宫黄体酮2mg，bid的疗法。同时根据患者情况，适时酌情调整雌激素剂量。治疗的最终目的是促进生育，越早越好。随访过程中采用超声监测内膜厚度，达7--8mm左右时可建议备孕。

6.宫腔镜二探：宫腔镜宫腔粘连电切术后至少一个月宫腔镜二探，早期二探是预防术后再粘连的有效措施。

TCRA术后是否预防性应用抗生素？

不需常规应用抗生素预防感染；但宫内放置节育器、Foley球囊、人类羊膜或透明质酸钠凝胶者常规使用广谱抗生素。

随着改革开放深入，人们的性观念发生了根本性的改变，加上无痛人流技术的广泛应用，宫腔粘连的发生率正逐年递增，宫腔粘连的规范治疗成为我们面临的一大挑战，我们在临床中应强调个体化治疗，综合化管理，尽量为患者做到最好的治疗。

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