早期流产的诊疗

自然流产尽管很常见，但其处理和预防仍有争议。美国妇产科医师学会（ACOG）年11月再次更新了关于早期自然流产的实践公告，归纳了最新临床研究进展[1]。本文结合国内情况，对早期自然流产的处理总结如下。

描述自然流产的英文名词很多，包括earlypregnancyloss、earlypregnancyfailure、spontaneousabortion和miscarriage。跟患者谈话时，美国医务人员常用miscarriage，以避免abortion一词可能带来的误解。医学文献中目前常用earlypregnancyloss。早期自然流产指孕12周+6天前发生的各种流产。自然流产一词在我国没有任何争议，本文统一使用自然流产。

大约50%的自然流产由胎儿染色体异常所致，因此，流产的发生率与年龄有很大关系。如果在20-30岁怀孕，流产发生率仅为9-17%；35岁怀孕时，自然流产发生率为20%。到40岁时，自然流产的发生率高达40%；45岁则为80%[1]。如果不采取避孕措施，一生中出现一次自然流产是完全正常的现象。文献报道的自然流产率不等，这与人群和早孕检测方法有关。临床上确诊妊娠后，早期流产的发生率约为10%。

阴道流血和腹痛是流产的常见症状。在妊娠组织物排出之前，确诊早期流产需要血清β-hCG检测和超声检查。孕酮水平的检测对流产的诊疗意义不大，美国不常规检测孕酮。在鉴别早期流产、异位妊娠和葡萄胎时，经阴道超声是最重要的检查方法。经阴道超声采用9MHz的高频率探头，探头接近盆腔各个结构，可以发现宫内和宫旁的细微变化。经腹超声检查的局限性很大，早期妊娠并发症的鉴别不能依赖经腹超声。我们必须充分认识经阴道超声检查的重要性，没有经阴道超声很难开展妇产科工作。

超声结果可受设备、操作技术和患者个体差异的影响。为避免判断失误，美国超声放射医师学会(theSocietyofRadiologistsinUltrasound)于年发布了经阴道超声诊断早期自然流产的新标准（表1）。新标准把顶臀径（crown-rumplength,CRL）从5mm升到7mm，把空孕囊的平均内径（meangestationalsacdiameter,MSD）从16mm升至25mm。

表1经阴道超声诊断早期自然流产的标准

如果超声提示但不能确诊早期流产，应在7-10天后复查超声。此外，还应考虑患者继续妊娠的意愿，是否愿意在百分之百确诊之前接受干预。有时超声显示绒毛膜下出血或者胎心过缓，例如孕5-7周时心跳＜次/分，这些超声征象与流产相关，但不能诊断流产，考虑在7-10天后复查超声。

期待治疗、药物治疗和手术治疗都是有效的治疗方法，各种治疗的长期预后没有明显差异。

对于无急诊手术指征的患者，治疗方法的选择应尊重患者意愿。

清宫术是传统有效的治疗方法，治疗时间短，术后随访次数少，成功率高达99%。阴道流血严重、血流动力学不稳定以及有感染征象的患者应行急诊清宫术。如有重度贫血、出血性疾病或心血管疾病，也可首先考虑手术清宫。

宫腔吸引术即可达到清宫目的，不必常规使用锐性刮匙。对不全流产(in