人工流产与盆腔痛

发育与生育

值此圣诞节之际，祝各位：生活健康，行医善良。

人工流产是妊娠早期用人工方法终止妊娠的一种手术，是避孕失败的补救措施，也用于母体因某种疾病不宜继续妊娠或预防出生缺陷的一种措施。普遍采用负压法，少有并发症，但也可引起少见的盆腔痛。

一、人工流产反应综合征

指人工流产时部分受术者因用负压吸引局部刺激过强而引起的心血管系统及全身综合症状的一组症候群，多数患者病症较轻，术后即能恢复。但个别严重者若抢救不及时也可能危及生命，应予重视。

1.疼痛特点与发病机制

从扩张宫颈开始即有明显的下腹痉挛性疼痛，伴腰背酸胀，肛门坠胀，随手术进行而症状加重，继后出现心血管系统反应，如心动过缓或心律失常，严重者可有心博骤停，还可出现全身综合反应如恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、大汗淋漓、四肢冷厥、昏厥等。一般术后10~20min症状缓解或消失，但在恢复过程中坐起或走动，可能会再出现症状。

疼痛机制，当扩张宫口、负压吸宫或钳刮时，剧烈的机械性刺激引起迷走神经兴奋，释放出大量乙酰胆碱，对心血管产生一系列影响。心脏、子宫体、子宫颈均由交感神经与副交感神经支配，这些脏器即有离心传导的交感与副交感神经，也有向心传导的感觉神经，将感受器官的内部刺激传到中枢。子宫的感觉神经末梢在宫颈内口处最丰富，故对其扩张、牵拉容易引起迷走神经反射过度兴奋，同时压迫宫颈内口的神经末梢引起子宫强烈收缩，局部缺血，再加上吸宫管的窗口紧贴宫壁吸引而加重子宫收缩，由此增加了迷走神经张力，对心血管产生以下影响：促使冠状血管痉挛，导致心肌缺血、缺氧，可出现心悸、气短、胸闷；抑制窦房结的自律性发生心律紊乱，严重者可致心博骤停。此外，心肌收缩力减弱，心博出量减少，外周血管扩张，进一步使有效血容量相对不足，导致组织缺血、缺氧、发生一过性休克。因脑供血不足而出现头晕，甚至昏厥、抽搐。

2.易发因素

多见于情绪过度紧张，对疼痛耐受性差的初孕妇，宫颈口过紧，扩张困难，手术操作粗暴，负压过高。原有心肺疾患者，因其心博骤停的发生率比正常人高5倍，而且一旦发生，其恢复率也极低。

3.诊断标准

诊断标准尚未统一，以下几点供参考：

1）心率改变，人工流产术中心率减慢至60次/min，或心率下降超过术前20次/min，并伴有恶心、呕吐、胸闷、头晕、面色苍白、出冷汗等症状，其中有三项以上者。

2）血压下降，一般血压下降至80/60mmHg以下，或收缩压下降20mmHg以下。

3）心电图改变，窦性心率失常，房室交界性逸搏、房室脱节、室性早搏，随临床症状缓解而消失，心电图也随之恢复正常。

4.鉴别诊断

本症需与以下疾病相鉴别：

1）羊水栓塞，孕10周前人工流产者本症少见，12周以后行钳刮术偶有发生，发病急骤，患者突感寒战、呼吸困难、发绀、胸闷、迅速出现循环衰竭，有的惊叫一声，数分钟内死亡。

2）换血性休克，有内、外出血的临床表现和体征。

3）心脑血管意外，有心脏病、高血压等病史及相应的临床症状、体征。

5.治疗

对上述有易发因素的受术者，术前应做好相应处理，尤其对宫颈口紧者，可用1%利多卡因5ml于宫颈两旁注入（深0.5~1cm或针刺骶韧带）。也可用蘸有1%的卡因棉签插入宫颈口内数分钟，均可达到阻断宫颈神经末梢的神经反射，以避免或减轻本症症状。无痛人流可以避免或减少本症。

一旦发生本症，应即刻停止操作，平卧位，建立液路，阿托品0.5~1mg或-mg，静脉注射，一般注药后2min左右心率逐渐转变为正常，症状逐渐缓解。无效时，可用异丙肾上腺素1mg溶于5%葡萄糖液ml，静脉滴注。根据心率恢复情况，调整静脉滴注数。如需要可给予50%葡萄糖液80~ml静脉注射，充足供氧，严重者应与内科医师协商处理。

二、子宫颈或宫腔粘连

人工流产时器械反复经宫颈管、宫腔操作，引起创伤而至宫颈管或宫腔部分或全完闭塞，导致闭经、月经减少、周期性腹痛等症状。Scherker曾报到例粘连中，宫腔粘连占56%，宫颈和颈管全部闭锁占24%，宫颈峡部粘连占20%。

1.疼痛特点

周期性盆腹腔痛伴停经或经量减少，同时肛门坠胀或低位腰痛，疼痛持续2~3d后减轻。一般每月呈周期性发作。由于宫腔或宫颈口粘连，阻碍经血外流而致经血潴留刺激子宫壁引上引起收缩，同时经血可逆流入输卵管、腹腔形成内异症而产生相应症状。

显微镜下观察粘连组织，有子宫内膜、子宫肌层、子宫结缔组织成分，反复发生粘连者，其子宫壁内纤维组织含量比正常妇女高3~5倍。有人发现，粘连子宫切除时，有内异症存在，最多见的组织为分泌型子宫内膜，其次为增殖型、及增生过长的内膜，表面结构不规则，腺管很少，间质细胞纤维化，有很多浆细胞和淋巴细胞。宫腔粘连刮到正常内膜者仅占25%，其余为内膜基层、肌组织和纤维组织。

2.诊断与鉴别诊断

1）病史，经吸刮宫后，发生停经或月经量减少并伴有周期性腹痛者，应考虑本症。

2）临床表现，月经失调，约2/3以上受术者有停经或经量减少，用雌激素治疗可引起撤退性出血，但重症病例由于内膜广泛萎缩及纤维化，即使治疗或粘连分离，仍有25%受术者疗效不佳，宫颈内口处粘连对激素的敏感性差。对生育的影响，绝大多数有继发性不孕，或由于宫腔粘连，容积减少，可发生早产，胎盘植入。

3）体征，子宫增大，明显压痛，宫颈举宫，附件区域、子宫骶骨韧带有压痛。

4）辅助检查

探针检查，探针至宫颈口处受阻，克服阻力进入宫颈后，可见暗红色、黏稠不凝的血流出，此时应考虑宫颈管粘连，或探针在子宫腔内可探到宫腔深度及宫底宽度有不同程度的缩短，此时应考虑宫腔粘连。

宫腔造影，因宫腔有不同程度粘连，使显影剂（76%泛影葡胺）不能正常而完整地充盈宫腔，失去正常的三角形而出现宫腔变形、分隔、子宫角缺如或宫腔缺损。严重者子宫内壁可呈现纤维化挛缩，宫腔各径线缩短，虽然保持其三角形，但边缘僵硬，粘连。严重宫颈管粘连，显影剂无法进入宫腔则无显影。

宫腔镜检查，诊断本症的最佳选择，可以直接观察宫腔粘连的部分、形态及内膜萎缩的面积等，但需要有丰富经验。

卵巢功能检查，基础体温、阴道细胞脱落学、血清孕酮、尿孕二醇测定，可提示有否排卵，评价卵巢功能状况。用雌、孕激素施人工周期后有否撤血，提示停经、经量少是否为子宫所致。

5）鉴别诊断

本症应与以下疾病鉴别：

宫外孕，子宫粘连后短期闭经，尤其不是全粘连者，有少量出血者，剧烈腹痛，有盆腔腹膜刺激症状，最易误诊为宫外孕。但本症无明显内出血及休克症状，阴道出血量增加后，症状可减轻或消失。

痛经，本症属梗阻性疼痛，扩宫后经血流出，症状即有明显减轻或消失，与子宫内膜异位症、腺肌症、子宫发育不良等所致痛经不同。

闭经，本症仅有单纯性闭经而无腹痛或腹痛不明显者，应与丘脑、垂体、卵巢性闭经相鉴别。子宫粘连所致闭经在人工周期治疗后，月经仍不能恢复，而基础体温测定、宫颈黏液结晶等卵巢功能检查均提示卵巢功能正常。

盆腔感染，流产感染为持续性钝痛，无周期性痛经史，常伴有发热、白细胞升高等感染表现。

3.治疗

见宫腔粘连。

4.预防

避免粗暴的和往返过频的吸刮宫操作，依据孕周选用适合的负压和吸管号码，尤其是避免带着负压频繁通过宫颈管而引起创伤。纠正子宫过屈位置，如发现轻度创伤，吸宫后即刻放置节育器，可以预防损伤的子宫壁在早期愈合过程中发生粘连。

三、人工流产后宫腔积血

指人工流产后数小时突感下腹痛，子宫增大，经再次吸宫（清出物为凝血块及淤血）后症状消失。国内报道其发生率为0.15%，国外报道0.07%。

1.疼痛特点

吸刮数小时后，受术者突感下腹剧烈疼痛，呈持续性、阵发性加重，一般处理不易缓解，常伴随恶心、呕吐、头晕、心悸、甚至晕厥。阴道少许出血或有血水流出。由于胚胎组织残留，子宫收缩差，再加上宫颈扩张不充分，或子宫过度屈曲与宫颈内口处形成角度，凝血块及血流从宫腔排除困难而致宫腔内积血。此外，人工流产时，也可能因胚胎组织与子宫连接突然中断，促使前列腺素释放进入血液循环，以致引起局限于子宫的血液凝结而不易流出。

2.诊断与鉴别诊断

1）病史，人工流产术时操作时间长，出血较多，而术后数小时或1~2d内突发性下腹痛伴下腹肿块。

2）症状，除上述疼痛症状外，少数病例因宫内积血量多，时间长，并可渗入子宫肌层引起肌纤维分离、断裂，血液浸润可达子宫桨膜出现淤斑称之“人工流产后子宫卒中”。有时血液浸透子宫壁各层达腹腔形成血液性腹膜炎。子宫长期不能收缩，出血更多，甚至休克。宫腔内大量凝血块及未剥离的胎盘组织，造成凝血机制障碍引起弥漫性血管内凝血。

3）体征，妇科检查子宫增大超过术前，饱满、触痛明显，但经再吸宫清除血块后消失，故称“重做综合征”或“流产后疼痛综合征”。

4）辅助检查，B超检查可见宫腔内无回声区，并可见散在的小亮斑点，对明确诊断有重要价植。

5）鉴别诊断

本症应与下列疾病鉴别

子宫穿孔，术者感到所用器械进入宫腔深度明显超过检查所估计的宫腔深度，并有脱空无底感，受术者术中突发剧烈腹痛，甚至有出血性休克。

流产不全，术后出血多、时间长、吸出物与孕月份不符。再刮时子宫壁仍有柔滑感，吸出物中有囊胚碎片、绒毛及蜕膜组织。

人工流产综合反应，多发生在人流产术中，以心血管症状为主，对症处理后可逐渐恢复正常。

3.治疗

早期发现，及时处理，防止并发症

人工流产时，尤其孕月份较大应充分扩张宫口，一般扩大至扩张器8-1/2以上，并纠正过度屈曲的子宫。吸刮时应用缩宫素。尤其对受术者过度疲劳、精神紧张、体弱或产次过多者更有应慎重。术后严密观察，一旦发现宫腔积血，即刻再次清宫，财时宫颈旁注射缩宫素。术后适当应用抗生素及缩宫剂，预后良好。如可疑人工流产术后子宫卒中者，实施腹腔镜检查，明确其严重程度，为保留或切除子宫提供依据。如已明确重度子宫卒中并出现弥漫性血管内凝血，应即刻剖腹探查切除子宫，并辅以对症治疗。

四、人工流产不全

指人工流产时未将胚胎或胎盘组织吸刮干净而残留宫腔，影响子宫收缩及内膜修复，致术后长期出血伴下腹痛，经再次清宫其排出物由病理证实为胚胎及其附属物者。多由于子宫过度屈曲未能很好矫正，胎盘附着于子宫角部或技术操作欠规范所致。国内报到发生率为0.58%~2%，国外报到为0.9%。

1.疼痛特点

人工流产术后持续性淋漓不断出血伴下腹隐隐作痛及低位腰痛酸胀。有时一阵性痉挛性疼痛，随之阴道排出较多残留物后缓解。由于胚胎残留物附着于子宫壁，影响子宫收缩，血窦开放而淋滴出血。倘若残留物完全游离宫腔，刺激子宫呈痉挛性收缩，而宫内残留物排出后疼痛缓解。

2.诊断

人工流产后持续性阴道出血，时多时少，淋漓不净达10d以上。残留组织多者可突然大量出血伴部分残留物排出，也可出现休克。妇科检查进发现宫颈口松，有时可见残存组织，子宫体增大变软。

B超提示宫内有胚胎残留物。

人工流产后4周血HCG仍未下降至正常水平。

再次刮宫其刮出物病理检查为胚胎组织、绒毛或滋养叶细胞，如为蜕膜组织或妊娠蜕膜也可诊断。若为蜕膜样组织则不能诊断。

3.治疗

一旦明确诊断，再次刮宫是最佳选择。人工流产术后出血量达到或超出素日月经量即刻刮宫，出血量不多但淋漓不净达2周以上，而用缩宫素、止血剂及抗生素后仍有出血者也需刮宫。但胚胎组织已机化、粘连，应全面检查宫腔。

应用抗生素，人工流产不全伴明显感染者，先控制感染3~5d再刮宫。如感染伴大量出血须紧急处理时，应先夹取胚胎组织止血，控制感染后再刮宫。

预防措施，按人工流产常规规范操作，绝不能简化程序，尤其注意宫角、宫处，术毕时子宫壁仍有柔滑感并有活动性出血，应检查吸出物与孕月份是否相符，有无绒毛组织，必要时送病检，定时随访。

五、人工流产后感染

人工流产后1周内出现下腹、盆腔持续性隐隐作痛，渐进性加重或跳痛，常伴有腥味阴道分泌物，即为人工流产感染。当炎症由宫腔感染扩散至盆腔结缔组织或腹膜时，体温急剧升高，疼痛加剧。

健康妇女阴道中的正常菌群不仅与人体保持平衡，且细菌间也相互制约，维持相对平衡。人工流产时带有负压的吸管反复出入宫颈损伤其内膜，再四上手术时间长、出血多，全身免疫机能下降均可破坏正常菌群的生态平衡，使寄居阴道、宫颈的细菌致病引起感染。反复宫颈操作的节育术，仅外阴、阴道消毒对宫颈管细菌不起作用。术进细菌污染主要来自于宫颈，故宫颈管致病菌为内源性感染，再加上无菌观念不强，器械消毒不严，原有生殖道炎症的存在，人工流产后长期出血及过早房事等外源性感染引起子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎等。此外，妊娠期宫壁血窦丰富，各种刺激因素均能引起宫缩挤压。旦局部感染，致病菌易被挤压进入血液循环扩散至全身导致败血症。

人工流产后感染的致病菌以厌氧性链球菌、脆性类杆菌最多见。

1）诊断，人工流产后盆腔疾病，长期阴道出血，发热，具有明确的感染因素存在。

2）临床表现，除上述症状外，妇科检查时子宫增大稍软，宫底或宫旁组织有压痛，附件区增厚或有包块。严重者出现腹膜刺激症状或败血症。

3）实验室检查，白细胞总数升高，中性核细胞左移，胞浆可有中毒性颗粒。

4）治疗

预防感染，严格执行人工流产手术常规，加强无菌观念及器械消毒，及时处理原生殖道炎症。

应用抗生素，一旦发生感染，依据感染程度选用抗生素及中草药治疗。严重者依细菌培养试验选择药物。近年来，特别强调厌氧菌引起的生殖道感染的重要性，故以抑制需氧与厌氧的抗生素最为重要。

仅供参考，请勿照搬

引自《女性盆腔疼痛诊疗学》